各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
保険証
| 被保険者証滅失（き損）再交付申請書 | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 被保険者（被扶養者）氏名変更届 | PDF |
記入例 |
給付 給付金等の振込口座について
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | PDF |
記入例 |
| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について （別添：治療用装具（靴型装具）の写真について） |
PDF |
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| （治療用装具）医師の意見書、装具装着証明書 | PDF |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ※別途お問い合わせください。 | |
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
※別途お問い合わせください。 | |
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
| 診療内容明細書（様式A）（海外） | PDF |
－ |
| 領収明細書（様式B）（海外） | PDF |
－ |
| 診療内容明細書（歯科）（海外） | PDF |
－ |
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ |
| 移送費支給申請書 | PDF |
記入例 |
| 限度額適用認定証交付申請書 | PDF |
記入例 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | ※別途お問い合わせください。 | |
慶弔
| 出産育児一時金支給申請書 | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 （直接支払制度利用差額請求用） |
PDF |
記入例 |
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
扶養
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 被扶養者異動届（減少） | PDF |
記入例 |
| 被扶養者調書 | PDF |
記入例 |
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
記入例 |
保健事業
| Web登録できない方専用のFAX・郵送連絡票 （人間ドック用） |
PDF |
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|---|---|---|
| Web登録できない方専用のFAX・郵送連絡票 （配偶者健診用） |
PDF |
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| 人間ドック（オプション検査） 利用補助金支給申請書 |
PDF |
記入例 |
| 配偶者健診(オプション検査) 利用補助金支給申請書 |
PDF |
記入例 |
| 脳ドック受診費用補助金支給申請書 | PDF |
記入例 |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
電子申請 システム |
|
PDF |
記入例 |
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| 契約保養所利用補助金申請書 | PDF |
記入例 |
退職
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
給付金等の振込口座について×
マイナポータルで事前登録している「公金受取口座」を利用する場合は、口頭または申請書の余白にその旨を意思表示する必要があります。
また、受取代理人を指定している場合（給付金の受領に関して事業主に委任する 等）は、公金受取口座を利用できません。
※会社に所属されている方は、事業主への委任払いのため利用できません。
※資格喪失後の継続給付を受けている方、任意継続被保険者の方が利用可能です。